¿Qué es el síndrome de intestino corto?

¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE INTESTINO CORTO?

El síndrome de intestino corto (SIC) es la presencia de menos de 200 cm de intestino delgado, medido desde el ángulo de Treitz por el borde antimesentérico, siguiendo todas las flexuras hasta la ostomía, la válvula ileocecal o la primera boca fistulosa.²

El SIC es responsable del 65 % al 85 % de los casos de falla intestinal (FI). En la FI de tipo 3 o crónica, los pacientes requieren suplementación intravenosa por meses o años, para mantener la salud y/o el crecimiento.³

Las causas más frecuentes de SIC en nuestro medio son: complicaciones posquirúrgicas y de la cirugía bariátrica, e isquemia intestinal.^4,5

Es una patología grave, con impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, generando discapacidad.

Las principales alteraciones dependen del segmento intestinal resecado:^6,7

SIC

RESECCIÓN DEL YEYUNO:

Pérdida de la superficie absortiva.
Pérdida de colecistoquinina y secretina.

RESECCIÓN DEL ÍLEON:

Pérdida de péptidos y enterohormonas que regulan el enterotrofismo y el tránsito intestinal (péptido YY, GLP-1, GLP-2).
Atrofia vellositaria.

SIC

Pérdida de la circulación enterohepática, hipovitaminosis B12 y de vitaminas liposolubles.

RESECCIÓN DE LA VIC:

Mayor flujo de contenido intestinal al colon y sobrecrecimiento bacteriano.

RESECCIÓN DEL COLON DERECHO:

Menor absorción de agua y electrolitos.
Menor producción de ácidos grasos de cadena corta.

Consecuencias del SIC

Las consecuencias clínicas dependen también del segmento resecado y del tipo de anatomía remanente.
Pueden incluir:^6,7

Desnutrición, deshidratación, alteraciones electrolíticas severas, anemia e hipovitaminosis por déficit de vitaminas B12 y liposolubles.
Disminución de la producción de ácidos grasos de cadena corta, menor recuperación de energía y menor absorción de agua y electrolitos.
Diarrea por aumento de la velocidad del tránsito gastrointestinal y atrofia vellositaria.
Sobrecrecimiento bacteriano y síndrome malabsortivo
Malabsorción grasa, diarrea colerética, esteatorrea, hiperoxaluria, acidosis D láctica.
Hipersecreción gástrica.
Inactivación de enzimas pancreáticas.

Para los pacientes con FI tipo 3 y SIC, ni la nutrición parenteral (NP) ni el trasplante de intestino se encuentran ampliamente disponibles en Latinoamérica; además, la NP se asocia con complicaciones a largo plazo que pueden impedir su continuidad.^8-10

La introducción de enterohormonas como parte del tratamiento médico ha cambiado el curso de la FI tipo 3 y SIC, permitiendo que pacientes con longitudes y anatomías intestinales poco favorables alcancen la rehabilitación intestinal. ^11-14

¿QUÉ ES TEDUGLUTIDA?

Es un péptido semisintético análogo del péptido similar al glucagón tipo 2 (GLP-2).¹⁵
Obtenido por técnicas de recombinación de ADN.¹⁵
Posee mayor resistencia a la degradación enzimática.¹⁵
Vida media notablemente prolongada (3 horas) comparada con el GLP-2 nativo (7 minutos).¹⁵

¿Qué funciones cumplen el GLP-2 y Teduglutida?^16,17

Aumento del tiempo de vaciamiento gástrico,
Disminución del tiempo de tránsito intestinal,
Mantenimiento del enterotrofismo,

Aumento del flujo sanguíneo esplácnico,
Reducción de la apoptosis en la mucosa intestinal.

Candidatos al tratamiento con Teduglutida:^18-24

Pacientes con falla intestinal (FI) tipo 3, secundaria a SIC, con cirugía de rehabilitación intestinal, clínicamente y metabólicamente estables, que presenten:

Imposibilidad de continuar el descenso de la NP, por presentar deshidratación / oliguria / alteraciones hidroelectrolíticas o del estado ácido-base / pérdida de peso, y disminución de la capacidad funcional según dinamometría, luego de descartar todas las causas secundarias.
Complicaciones asociadas con la NP, que los hace candidatos a trasplante de intestino.

Los pacientes deben demostrar adherencia a las indicaciones y al tratamiento médico.

¿Quiénes no deben recibirlo?

Pacientes con hipersensibilidad al principio activo, a algún excipiente o a tazas de tetraciclina.
Cáncer activo o sospecha de neoplasia maligna.
Antecedente de cáncer gastrointestinal en los últimos 5 años, incluidos páncreas y sistema hepatobiliar.
Índice de masa corporal menor a 15 kg/m²
Embarazo/lactancia.
Falta de adherencia a las indicaciones médicas.

Objetivos del tratamiento con Teduglutida

Disminuir el volumen y/o las calorías requeridas en la NP domiciliaria o,
Eliminar 1 o más días de conexión, o suspender totalmente el soporte parenteral.

Eficacia y seguridad demostradas

Los estudios clínicos y la experiencia en la práctica avalan el uso de Teduglutida.

Estudios multicéntricos aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo, bajo estrictos protocolos, demostraron la efectividad y la seguridad de Teduglutida en dosis de 0,05 mg/kg/día por vía subcutánea (SC).

El Programa de estudios STEPS (Study of Teduglutide Effectiveness in Parenteral Nutrition Dependent Short Bowel Syndrome Subject) completó 42 meses de tratamiento en pacientes con FI tipo III y SIC, que obtuvieron beneficios significativos. ^18-20

*Respondedor: paciente que logra la reducción de al menos 20 % en la NP con respecto al valor basal.

La experiencia clínica en programas multidisciplinarios especializados confirma que la tasa de respondedores puede ser tan alta como 94 % (Tabla 1).^21-24

Hasta un 60 % de los pacientes lograron la suspensión de la NP.^21,24

Tabla 1. Tratamiento con Teduglutida en 4 centros con experiencia en el manejo de pacientes con FI y SIC.

Autor	Pacientes tratados	Etiología	Respondedores	Suspensión de NP
Lam et al. (Unión Europea)²¹	18	Isquemia/ Enfermedad de Crohn	78 %	61 %
Joly et al. (Francia)²²	54	Enfermedad de Crohn	85 %	24 %
Pevny et al. (Alemania)²³	27	Isquemia/ Enfermedad de Crohn	90 %	11 %
Solar et al. (Argentina)²⁴	17	Isquemia/ Postoperatorio	94 %	58 %

Los eventos adversos más frecuentes son:

Dolor abdominal,
Náuseas,

Diarrea,
Nasofaringitis,

Complicaciones en el sitio de aplicación y,
Complicaciones de las ostomías (edema, protrusión).

¿CÓMO SE USA TEDUGLUTIDA?

Teduglutida debe ser indicado por médicos con experiencia en el manejo de pacientes con SIC y NP, en centros con capacidad de brindar atención médica-nutricional-quirúrgica.

Estudios previos a iniciar la administración de Teduglutida

Análisis completos de laboratorio en sangre, que incluyan el perfil de vitaminas y del hierro, proteínas y oligoelementos.
Estudios por imágenes, en especial videocolonoscopía y ecografía abdominal; también se requiere radiografía de tórax, electrocardiograma y, en ocasiones, ecocardiograma y densitometría ósea.
Datos clínicos nutricionales detallados, referentes a la NP y la ingesta por vía oral, además de las características funcionales del paciente.

Dosis de inicio

Con función renal normal → 0,05 mg/kg/día por vía SC.
En insuficiencia renal → 0,025 mg/kg/día por vía SC.
En insuficiencia hepática leve o moderada (Child Pugh A o B) → no se requiere ajustar dosis.
En insuficiencia hepática grave → no hay experiencia.
Aumento o descenso de peso corporal → se requiere ajustar la dosis.

Aplicación

Teduglutida se presenta en frasco ampolla de 5 mg, en polvo para diluir; una vez reconstituido, debe administrarse inmediatamente.
La zona de aplicación de preferencia es el abdomen; dividir en 4 cuadrantes y rotar la zona de inyección. Puede aplicarse en la cara anterior de los muslos.

Pacientes respondedores

Respondedor → Paciente que logra reducir el volumen de la NP un 20 % o más con respecto al volumen basal.
Respondedor rápido → La respuesta se evidencia antes de los 6 meses de tratamiento.
Respondedor lento → La respuesta se produce después de los 6 meses de tratamiento.
No respondedor → Paciente que luego de 1 año de tratamiento no logra disminuir más de 20 % el volumen de la NP respecto del volumen basal. Se debe suspender el fármaco.

Seguimiento de la terapia

Los pacientes y uno de sus familiares recibirán entrenamiento para la auto administración de Teduglutida en el domicilio.
La primera dosis se administrará en el hospital, frente al médico a cargo, quien realizará el seguimiento.
Se debe asegurar en todo momento la comunicación con el paciente y con todo el equipo de atención multidisciplinaria.
Se dispone de sugerencias para organizar el seguimiento de los pacientes durante los primeros tres meses y en adelante.
Los pacientes deberán registrar meticulosamente su diuresis, débito por ostomía, catarsis, ingesta sólida y líquida, eventos adversos y otros detalles, en un diario o planillas para tal fin.
De acuerdo con los antecedentes y las comorbilidades presentes, se definirá el plan de seguimiento con laboratorio y demás estudios necesarios: videocolonoscopía, densitometría ósea, etc.

PROTOCOLO PARA EL DESCENSO DE LA NP

Manejo del volumen

Considerar disminuir 10 % a 30 % el volumen basal de la NP (según criterio médico):

Si la diuresis es mayor a 0,5 ml/kg/día.
Si el débito por ostomía es menor a 1.000 ml o el número de deposiciones es menor a 5/día, Bristol 5-6.

Si la ingesta de líquidos por vía oral es mayor a 20 ml/kg/día.
Si la función renal, el ionograma plasmático y el Na urinario son normales.

Manejo de las calorías

Considerar bajar las calorías semanales aportadas con la NP entre el 10 % y el 30 % de las basales (esta disminución deberá ser compensada con aporte vía oral a través de la adecuación de la dieta o la indicación de suplementos):

Si el recuento calórico es mayor al 60 % del requerimiento energético estimado.
Si el débito por ostomía/número de deposiciones no aumentan.
Si la dinamometría muestra mejoría.

Si el paciente mejora su clase funcional.
Si el hemograma, el hepatograma y el dosaje de vitaminas y oligoelementos están dentro de los parámetros habituales para el paciente o muestran mejoría.
Si se mantiene o incrementa el peso.

Esta valoración y cambios en la composición de la bolsa de NP se harán cada 3-4 semanas según el criterio médico.

Una vez suspendida la NP, el paciente deberá continuar con la misma dosis de Teduglutida e iguales cuidados. Si luego de 6 meses, el peso, la dinamometría, el laboratorio y la clase funcional se mantienen estables, se puede considerar espaciar la aplicación a día por medio, con igual dosis.

Adaptado de: Solar H, Crivelli A, de Barrio S. y col. Teduglutida en pacientes adultos con falla intestinal crónica por síndrome de intestino corto: protocolo de manejo con base en recomendaciones de expertos. Acta Gastroenterol Latinoam. 2022;52(1):47-56.

REFERENCIAS

Pironi L, Arends J, Bozzetti, et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clinical Nutrition 2016; 35:247-307
Gondolesi G., Ramisch D, Padin J. et al. What is the normal small bowel length in humans? First donor-based cohort analysis. American Journal of Transplantation. 2012;12:S49-S54.
Pironi L, Arends J, Baxter J, et al. ESPEN endorsed recommendations. Definition and classification of intestinal failure in adults. Clinical Nutrition. 2015;34:171-180.
Pironi L, Konrad D, Brandt C, et al. Clinical classification of adult patients with chronic intestinal failure to benign disease: An international multicenter cross-sectional survey. Clinical Nutrition. 2018; 37:728-738.
Gondolesi G, Doeyo M, Echevarría C, et al. Results of Surgical and medical rehabilitation for adult patients with type III intestinal failure in a comprehensive unit today: Building a new model to predict parenteral nutrition independency. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2019;44 (4):703-713.
Jeppensen P. Spectrum of short bowel syndrome in adult: Intestinal insufficiency to intestinal failure. JPEN 2014;38:8S-13S.
Tappenden K. Patophysiology of short bowel syndrome: considerations of resected and residual anatomy. JPEN 2014;38:14S-22S.
Wilmore DW, Dudrick SJ. Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein. JAMA. 1968;203:860-864.
Abu-Elmagd KM. The history of intestinal transplantation. En: Hakim NS, Papalois VE (eds). History of organ and cell transplantation, 2003. pp 171-193.
Grant D, Abu Elmagd KM, Mazariegos G et al. Intestinal transplant registry report: global activity and trends. Am J Transplant. 2015; 15:210-219.
Jung SM, Lee S, Park HJ et al. Multidisciplinary intestinal rehabilitation in acute type II intestinal failure: Results from an intestinal rehabilitation team. Asian Journal of Surgery. 2021;44(3):549-552.
Bianchi A. Intestinal loop lengthening-a technique for increasing small intestinal length. J Pediatr Surg. 1980;15:145-151.
Kim HB, Fauza D, Garza J, et al. Serial transverse enteroplasty (STEP): A novel bowel lengthening procedure. J Pediatr Surg. 2003;38:425-429.
Cserni T, Takayasu H, Muzsnay Z, et al. New idea of intestinal lengthening and tailoring. Pediatr Surg Int. 2011;27:1009-1013.
Drucker DJ. The Discovery of GLP-2 and Development of Teduglutide for Short Bowel Syndrome. ACS Pharmacol Transl Sci. 2019;2(2):134-142.
Drucker DJ, Erlich P, Asa SL, et al. Induction of intestinal epithelial proliferation by glucagon-like peptide 2. Proc Natl Acad Sci U S A. 1996;93(15):7911-6.
Drucker DJ, Yusta B. Physiology and pharmacology of the enteroendocrine hormone glucagon-like peptide-2. Annu Rev Physiol. 2014; 76:561-83.
Jeppesen PB, Pertkiewicz M, Messin B, et al. Teduglutide reduces need for parenteral support among patients with short bowel syndrome with intestinal failure. Gastroenterology.2012;143(6):1473-81.
Schwartz LK, O’Keefe SJ, Fujioka K, et al. Long term Teduglutide for the treatment of patients with intestinal failure associated with short bowel syndrome. Clin Transl Gastroenterol. 2016;7:e142.
Seidner DL, Fujioka K, Boullata JI, et al. Reduction of Parenteral Nutrition and Hydration Support and Safety With Long-Term Teduglutide Treatment in Patients With Short Bowel Syndrome-Associated Intestinal Failure: STEPS-3 Study. Nutr Clin Pract. 2018;33(4):520-527.
Lam K, Schwartz L, Batisti J, et al. Single-Center Experience with the Use of Teduglutide in Adult Patients with Short Bowel Syndrome. JPEN. 2018;42(1):225-230.
Joly F, Seguy D, Nuzzo A, et al. Six-month outcomes of teduglutide treatment in adult patients with short bowel syndrome with chronic intestinal failure: A real-world French observational cohort study. Clin Nutr. 2020;39(9):2856-2862.
Pevny S, Maasberg S, Rieger A, et al. Experience with teduglutide treatment for short bowel syndrome in clinical practice. Clin Nutr. 2019;38(4):1745-1755.
Solar H, Doeyo M, Ortega M, et al. Postsurgical Intestinal Rehabilitation Using Semisynthetic Glucagon-Like Peptide-2 Analogue (sGLP-2) at a Referral Center: Can Patients Achieve Parenteral Nutrition and sGLP-2 Independency? JPEN. 2021;45(5):1072-1082.

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